im Sektor Ost der Psychiatrischen Universitätsklinik (PUK) Zürich
Hintergrund
Gemeindepsychiatrie
Im
Rahmen der Auslagerung des Behandlungsschwerpunktes aus den
Kliniken bildete sich in den letzten Jahrzehnten in den
Gemeinden eine Vielzahl an komplementären Strukturen und
Modellen zur Betreuung von Patienten*
mit
schweren psychischen Störungen heraus. Neben der
kontinuierlichen Nachsorge entlassener ehemaliger
Langzeithospitalisierter machte es sich die
Gemeindepsychiatrie vielerorts zur Aufgabe, durch ein
umfassendes und aufsuchendes Behandlungsangebot akut
erkrankte Personen in ihrem häuslichen Umfeld als
Alternative zur Hospitalisation zu betreuen. Eine spezielle
Zielgruppe stellten dabei schwer erkrankte
Langzeitpatienten mit häufigen Klinikeinweisungen (sog.
Drehtürpatienten) dar [1]. Einen grossen Bekanntheitsgrad
und eine weite Verbreitung fand im Besonderen das in
Wisconsin entwickelte Assertive Community Treatment (ACT)
[2], andere Modelle tragen Bezeichnungen wie beispielsweise
Intensive Case Management (ICM) oder Community Mental
Health Teams (CMHT). Die Erfahrungen mit der
gemeindeintegrierten Akutbehandlung haben zu einer Reihe
von Erkenntnissen geführt, von denen einige hier kurz
erwähnt werden sollen.
Die
gemeindeintegrierte Akutbehandlung wird von den Betroffenen
und ihren Angehörigen gegenüber der Spital-orientierten
Standardbehandlung im Allgemeinen bevorzugt und geht für
die Patienten in erster Linie mit einer geringeren
Hospitalisationsrate, mit einer grösseren Akzeptanz des
Therapieangebotes sowie und mit einer Stabilisierung der
externen Wohnverhältnisse einher. Der Schweregrad der
psychopathologischen Symptome verändert sich dagegen im
Längsverlauf kaum, ebenso wenig lässt sich eine wesentliche
Verbesserung der sozialen und beruflichen Integration sowie
der subjektiv empfundenen globalen Lebensqualität
feststellen [3-6]. Der Entscheid, ob jemand einer
stationären oder ambulanten Behandlung bedarf, hängt sehr
stark von sozialen Charakteristika (z.B. Beziehungen,
Familienstand) des Betroffenen sowie vom verfügbaren
Betreuungsangebot in der Gemeinde ab, während
psychopathologische Merkmale (Ausnahme: Aggressivität) eine
eher untergeordnete Rolle spielen [2,7]. Beachtenswert ist
allerdings der Umstand, dass neuere, in England
durchgeführte Untersuchungen zur Wirksamkeit einer
intensivierten gemeindeintegrierten Akutpsychiatrie
(Intensive Case Management, ICM) gegenüber der ambulanten
Standardbehandlung keine wesentlichen Vorteile oder sogar
Nachteile aufwiesen [8-10]. In der UK-700-Studie [10]
beispielsweise unterschieden sich die beiden Gruppen nach 2
Jahren nicht hinsichtlich der stationären Behandlungsdauer
sowie klinischer und sozialer Parameter; zudem verloren in
der ICM-Gruppe rund doppelt so viele Personen den Kontakt
zu ihrem Case Manager. Obwohl diese Resultate kontrovers
diskutiert werden [1,11], zeigen sie doch deutlich, dass
nicht jede Intensivierung eines bereits gut entwickelten
ambulanten Angebotes automatisch auch eine Verbesserung
darstellt. Alle bisherigen Untersuchungen sprechen zudem
dafür, dass die Vorteile der Akutbehandlung schwer kranker
Patienten in ihrem Wohnfeld nahezu vollständig erodieren,
sobald die Intensität der Betreuung nachlässt [5] oder ein
wesentlicher Bestandteil des Programms verändert wird [12].
Die Grenzen der heutigen Gemeindepsychiatrie zeigen sich
auch dort, wo trotz ausgebauter Angebote u.a. durch sog.
Drehtürpatienten die Nachfrage nach einer stationären
Behandlung und damit der Druck auf die Kliniken ansteigt
und mancherorts zu einer permanenten Überbelegung von
Akutabteilungen führt [13], wie wir es derzeit auch in
Zürich erleben. Beim Aufbau neuer ambulanter Angebote
sollte berücksichtigt werden, dass Personen, welche
psychiatrische Akutbehandlungen in der Gemeinde anbieten,
in Befragungen zu Stress und Burnout regelmässig höher
scoren als entsprechende Vergleichsgruppen im stationären
oder teilstationären Bereich [14,15]. Zusammenfassend sei
I. Marks, der Begründer des Daily Living Programmes in
London, zitiert: „Home-based treatment is hard to
organise and vulnerable to many factors, and needs careful
training and clinical audit if gains are to be
sustained“ [12]. Es kommt also hauptsächlich darauf
an, nützliche Angebote zu schaffen, die ein befriedigendes
Arbeiten ermöglichen und sich an Zielen orientieren, die
auch langfristig aufrecht zu erhalten sind.
Wohnen
in der Gemeinde
Mit der
Auslagerung des Schwerpunktes psychiatrischer Behandlungen
aus den Krankenhäusern stieg der Druck auf die Gemeinden,
geeigneten Wohnraum für psychische erkrankte Menschen
bereitzustellen. Eine landesweite Übersicht über das
Angebot staatlich kontrollierter Wohneinrichtungen für
psychisch kranke Menschen in den USA für die Jahre 1986/87
ergab, dass lediglich 8% der Patienten bei Gastfamilien
(z.B. adult foster homes/care oder family care homes)
lebten; an der Spitze befanden sich Wohnheime aller Art,
begleitetes Wohnen, Durchgangseinrichtungen mit
beschränkter Aufenthaltsdauer u.a.m. [16]. Bei den foster
bzw. family care homes handelt es sich allerdings um
Einrichtungen von variabler Grösse, nicht selten in der Art
eines privaten, von einer Familie betriebenen Wohnheimes
mit 5-30 Betten für Psychiatriepatienten. Als günstige
Merkmale von Gastfamilien wurden in einer Untersuchung eine
geringe Gesamtzahl an Bewohnern, die Anwesenheit von
Kindern und möglichst wenig Mitpatienten identifiziert; ein
hohes Mass an Aktivität sowie an Supervision/Kontrolle
schadete hingegen besonders schizophren Erkrankten, was
sich in einer Verschlechterung ihres Sozialverhaltens
äusserte [17]. Werden Betroffene zu ihren eigenen Wünschen
befragt, so bevorzugt die grosse Mehrheit ein selbständiges
und unabhängiges Wohnen (allein oder mit Partner/in) mit
einer möglichst flexiblen sozialen und psychiatrischen
Unterstützung; die Unterbringung mit anderen psychisch
Erkrankten wird im Allgemeinen nicht geschätzt [18]. Es
darf nicht übersehen werden, dass Psychiatriepatienten
trotz einer Vielzahl dezentraler Wohnangebote innerhalb der
Gemeinde oftmals einsam bleiben und kaum Kontakte zu nicht
behinderten Menschen finden [21]. Anders als beispielsweise
in Gheel (Belgien) [20-23], wo auf einen jahrhundertealten
Brauch zurückgeblickt werden kann, oder auf Radoy, einer
kleinen Insel im Westen Norwegens [24], scheint in unserer
Region die Tradition der Aufnahme psychisch kranker
Menschen in Gastfamilien eher gering oder jedenfalls nicht
bis heute in einem grösseren Umfang erhalten geblieben zu
sein.
Gastfamilien
und gemeindeintegrierte Akutbehandlung
Im
Gegensatz zu den erwähnten Angeboten („Wohnen in der
Gemeinde“) gibt es auch Ansätze zur gemeindenahen
Akuttherapie unter Zuhilfenahme von Gastfamilien. Diese
öffnen während einer zeitlich begrenzten Dauer die Türen zu
ihrem Heim für eine Person in einer akuten oder subakuten
seelischen Krise und bieten dadurch die Möglichkeit, eine
stationäre Behandlung zu umgehen oder abzukürzen. Obwohl
diese Form der Betreuung sich dort, wo sie praktiziert
wird, offensichtlich grosser Beliebtheit erfreut, hat sie
sich nicht auf breiter Front durchgesetzt. In einer
Literaturrecherche waren 3 Regionen in den USA auffindbar,
welche während der externen Akutbehandlung den Betroffenen
die Unterbringung in einem Privathaushalt als Option und
ggf. Alternative zur Hospitalisation anbieten. Bei den 3
Gebieten handelt es sich um Madison (Dane County,
Wisconsin), Denver (Colorado) und Minneapolis (Minnesota)
[25-28]. Die 3 Ansätze ähneln sich sehr stark und sind
fester Bestandteil einer psychiatrischen Versorgung, deren
Schwerpunkt ganz in der Gemeinde liegt; in Denver
beispielsweise gibt es kaum noch Spitalbetten für
Psychiatriepatienten, in Dane County fliessen 80% der
finanziellen Mittel in den ambulanten und teilstationären
Bereich (PUK Zürich: 20%). In jeder Region (105'000 bis
370'000 Einwohner) gibt es ca. 5-10 Gastfamilien bzw.
–personen, die zuerst durch Anzeigen, TV und
Mund-zu-Mund-Propaganda rekrutiert, dann ausgebildet und
schliesslich zertifiziert werden. Die Patienten werden als
„Gäste“ bezeichnet und von mobilen Teams
betreut, allen Beteiligten steht ein 24-h-Service zur
Verfügung, die Kontakte finden bei den Gastfamilien, an
öffentlichen Orten oder im Ambulatorium statt. Die Ein- und
Ausschlusskriterien variieren etwas zwischen den drei
Regionen, im Allgemeinen kommen Patienten in Frage, die
auch auf einer offenen psychiatrischen Abteilung oder in
einem Kriseninterventionszentrum behandelt werden könnten.
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer beträgt 7-10 Tage
(ev. mehrmals jährlich), es werden 1-2 Gäste aufgenommen,
oft ergeben sich lang dauernde Freundschaften zwischen den
Patienten und ihren Gastgebern. Die Entlöhnung erfolgt
monatlich oder per diem und beträgt in Dane County ca.
$85-120 pro Gasttag. Als Gastgeber eignen sich am besten
weltoffene, warme Personen mit Freude an Beziehungen zu
verschiedenen Menschen ohne finanzielle oder emotionale
Abhängigkeit vom Programm. Ungünstig sind starre
Wertvorstellungen, die sich in der Haltung äussern, andere
retten oder von ihren eigenen Einstellungen überzeugen zu
wollen. Die Anwesenheit von Kindern wird von den Gästen im
Allgemeinen geschätzt. Die Gäste nehmen – soweit es
ihnen möglich ist – am Leben der Gastgeber teil,
helfen im Haushalt usw. oder gehen tagsüber ihrer eigenen
Tätigkeit nach.
Die bisherige Evaluation scheint den Wert dieser Art von
Behandlung zu unterstreichen. In Minneapolis äusserten sich
94% der Patienten zufrieden mit der Behandlung, 77% waren
der Meinung, dass dadurch ein Klinikaufenthalt vermieden
werden konnte [28]; auf der Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS) und einer Self-Rating Symptom Scale bildeten sich in
den meisten Bereichen eine klinische Besserung ab. In
Denver wurden 100 Patienten zufällig auf Gastfamilien oder
eine Spital-orientierte Standardbehandlung verteilt und mit
verschiedenen Instrumenten evaluiert (Follow-Up 4 Monate).
Während die Behandelnden die beiden Gruppen etwa gleich
beurteilten, favorisierten die Patienten selbst sowie
Personen aus ihrem Umfeld die externe Therapie in mehreren
Bereichen [26]. Allerdings waren zuvor 10 Patienten wegen
sehr starker motorischer Unruhe, Aggressivität oder
medizinischen Komplikationen aus der ambulanten Gruppe
ausgeschieden.
In
Tonder (Dänemark) wurde das Modell aus Madison (vgl. oben)
übernommen und in das bestehende Community Mental Health
Center integriert. In der Zeit von Juli 2001 bis Juni 2003
fanden insgesamt 96 Platzierungen (41 Patienten) statt, die
durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug lediglich 4.4
Tage. Die Patienten, die Gastfamilien und das involvierte
Psychiatriepersonal Mental Health Centers waren mit dem
Angebot sehr zufrieden [29].
Beschreibung
des Angebotes: Gemeindeintegrierte Akutbehandlung in
Gastfamilien der Klinik für Affektive Erkrankungen und
Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost.
Zielsetzung
Die
vorübergehende Unterbringung bei Gastfamilien ist in erster
Linie ein Angebot für Personen, die infolge einer akuten
oder subakuten seelischen Krise nicht mehr in der Lage
sind, ihren Lebensalltag zu bewältigen und deshalb auf eine
vermehrte, über das verfügbare ambulante/teilstationäre
Angebot hinaus gehende Betreuung angewiesen sind. Es spielt
keine Rolle, ob es sich dabei um eine akute Lebenskrise bei
bisher Gesunden oder um eine Exazerbation einer bereits
bestehenden psychiatrischen Erkrankung handelt.
Üblicherweise hätte die eingetretene Verschlechterung des
psychischen Gesundheitszustandes die Hospitalisation auf
einer regulären Abteilung oder im
Kriseninterventionszentrum (KIZ) zur Folge. Beim Programm
handelt es sich also um eine spezielle Form einer
gemeindenahen psychiatrischen Akuttherapie als Alternative
zu den bisherigen Behandlungsmöglichkeiten.
Betreuungsteam
(PUK Zürich)
•
Auswahl und Schulung von Gastfamilien
• Psychiatrische Evaluation und Zuteilung der
Patienten in eine Gastfamilie
• Umfassende sozialpsychiatrische Betreuung der
Patienten in den Gastfamilien
• Kontakte im Heim der Gastfamilien, in Büros der PUK,
an öffentlichen Orten
• Durchführung von Treffen zwischen Gastfamilien,
Betreuenden und Patienten zur Qualitätssicherung und
Weiterentwicklung des Modells
• Telefonische Erreichbarkeit täglich während 24
Stunden
• Beteiligte Berufsgruppen: Ärzte, Pflegefachleute,
Sozialarbeiterin
Charakteristika
der Gastfamilien
•
Familien, Ehepaare und Einzelpersonen
• Ausreichendes Platzangebot mit eigenem Zimmer für
den Gast
• Mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar
• Keine finanzielle oder anderweitige Abhängigkeit vom
Projekt
• Bereitschaft, sich zur Gastfamilie ausbilden zu
lassen
• Bereitschaft zur engen Zusammenarbeit mit dem
Betreuungsteam der PUK
• Anwesenheit abends/nachts, zeitweise tagsüber sowie
an den Wochenenden
• Warme, tolerante Atmosphäre ohne Feindseligkeit oder
Überengagement
• Option, jederzeit die Aufnahme eines Gastes
abzulehnen oder dessen Aufenthalt in Zusammenarbeit mit dem
Betreuungsteam der PUK zu beenden
Patientencharakteristika
Einschlusskriterien
•
Nicht organisch bedingte psychische Störung
• Alter zwischen 18 und ca. 65 Jahren
• Erhaltene Urteils- und Vertragsfähigkeit bezüglich
verschiedener Behandlungsmöglichkeiten sowie bezüglich der
geplanten Unterbringung bei einer Gastfamilie
• Bereitschaft zur Kooperation mit der Gastfamilie und
dem Betreuungsteam in einer standardisierten, vertraglich
geregelten Weise
• Entbindung des Betreuungsteams von der
Schweigepflicht gegenüber der Gastfamilie
• Entbindung anderer Therapeutinnen (z.B. zuweisender
Psychiater) von der Schweigepflicht gegenüber dem
Betreuungsteam
Ausschlusskriterien
•
Jede Art von Fremdgefährlichkeit
• Akute Selbstgefährlichkeit, z.B. akute Suizidalität
• Schwere Essstörungen
• Substanzabhängigkeit im Vordergrund
• Akute medizinische Probleme
• Schwere körperliche Behinderung, Pflegebedürftigkeit
• Dissozialität, Delinquenz, Obdachlosigkeit,
Verwahrlosung
• Partielles oder vollständiges Nicht-Erfüllen der
oben erwähnten Einschlusskriterien
Aufnahme
in das Programm
Patientinnen
und Patienten können sich selber für die Aufnahme in eine
Gastfamilie melden, ebenso können therapeutisch tätige
Personen und Institutionen Patienten für das Programm
anmelden. Über die definitive Aufnahme entscheidet die
ärztliche Leitung des PUK-Betreuungsteams unter Einbezug
der anderen therapeutisch involvierten Personen
(Angehörige, Psychiater, Hausarzt, Wohnheim usw.).
Aufenthalt
bei einer Gastfamilie
Die
Aufenthaltsdauer beträgt maximal wenige Wochen, nach dem
Ablauf der vereinbarten Zeitspanne muss eine andere Lösung
gefunden werden. Die zeitliche Beschränkung trägt dazu bei,
vorhandene Ressourcen des Patienten zu mobilisieren und
notwendige Veränderungen aktiv anzugehen. Die
Rahmenbedingungen des Aufenthaltes werden mittels eines
standardisierten Vertrages geregelt, um sowohl den Gästen
als auch den Gastgebern ein maximales Ausmass an Sicherheit
und Transparenz zu geben. Das Ende des Aufenthaltes erfolgt
in aller Regel im gegenseitigen Einvernehmen und in
Absprache mit dem Betreuungsteam, kann aber im Bedarfsfall
jederzeit erfolgen. Durch klare Abmachungen soll das
Konfliktpotential möglichst gering gehalten werden, so dass
Raum entsteht für persönliche Begegnungen, Austausch und
Gemeinsamkeit, aber auch für Rückzug und Besinnung. Die
Gastfamilien sollen sich in ihrer Aufgabe nicht als
Therapeuten verstehen, sondern als engagierte Mitmenschen,
die für eine kurze Zeitspanne einen Teil ihres Heimes und
ihres Alltages mit einem Gast in einer grossherzigen Weise
teilen; weder Überengagement noch Rigidität oder der
Imperativ, um jeden Preis helfen zu müssen, sind erwünscht.
Praktisches
Vorgehen
Anmeldungen
werden wochentags zu Bürozeiten im Zentrum für Gemeinde- und
Familienpsychiatrie entgegengenommen.
Im persönlichen Kontakt wird eine erste
medizinisch-psychiatrische Beurteilung mit
anschliessender Triage vorgenommen. Kommt der Patient
für einen Aufenthalt bei einer Gastfamilie in Frage,
werden die notwendigen Kontakte hergestellt, so dass
möglichst bald der Eintritt erfolgen kann. Üblicherweise
wird ein ausführliches Treffen im Heim der Gastgeber
stattfinden, an welchem die Gastgeber, der Patient sowie
ein Mitglied des Betreuungsteams teilnehmen. Diese
Zusammenkunft dient dem gegenseitigen Kennenlernen, der
Vertrauensbildung, der Übersicht über den erarbeiteten
Behandlungsplan (Medikation, Tagesstruktur, nächste
Termine usw.), der Erörterung der spezifischen
Wohnsituation der Gastgeber und schliesslich der
schriftlichen Fixierung der ausgehandelten
Vertragsbedingungen. Der Patient und die Gastgeber
wissen, dass sie jederzeit rund um die Uhr ein Mitglied
des Betreuungsteams telefonisch erreichen können für den
Fall, dass Unklarheiten oder Probleme auftauchen. Falls
erforderlich, wird dann ein erneuter Heimbesuch
vorgenommen, um die Situation vor Ort abzuklären und
weitere Massnahmen zu treffen. Die Kontakte zum
Betreuungsteam richten sich im weiteren Verlauf nach den
Bedürfnissen des Patienten und der Gastgeber, finden im
Minimum aber 2x wöchentlich in irgendeiner Form statt.
Nach Ablauf der vereinbarten Zeit erfolgt der Austritt,
so dass bis dahin eine Alternative zu finden ist.
Finanzielles
Die
Entlöhnung der Gastfamilien erfolgt per diem, Kost und
Logis sind im Betrag inbegriffen. Nach dem Aufenthalt eines
Gastes wird die zuvor vereinbarte Tagespauschale
ausbezahlt, die Ein- und Austrittstage werden mitgezählt (=
Anzahl Übernachtungen plus 1). Die Höhe der Pauschale soll
durchaus einen finanziellen Anreiz darstellen, darf aber
nicht zu einer finanziellen Abhängigkeit vom Projekt
führen. Es ist denkbar, dass dadurch Personen mit einer
Teilzeitanstellung, z.B. allein Erziehende oder Rentner für
das Programm gewonnen werden können. Die einzelnen
Gastfamilien haben kein Anrecht auf ein vom Programm
garantiertes Mindesteinkommen.
Evaluation
Das
Projekt wird wissenschaftlich begleitet, da es sich um
einen innovativen Ansatz einer gemeindenahen
psychiatrischen Akuttherapie handelt, der für die Schweiz
unseres Wissen in dieser Form bisher einmalig ist und auch
in anderen Ländern eine bisher eher untergeordnete Rolle
spielt.
*Zur
besseren Lesbarkeit wird im Text die männliche Schreibweise
verwendet; es sind dabei aber stets beide Geschlechter
gemeint.
Der Text wurde 2010 aktualisiert von Frau Dr. Loetscher